各種申請書・届出書ダウンロード

※個人番号（マイナンバー）の取り扱いについて

平成28年1月より、介護保険に関する申請の際に、原則として個人番号（マイナンバー）の記載と、窓口での番号確認、本人確認、代理人の確認などが必要になっています。詳しくはこちら(pdf 342 KB)をご覧ください。

個人番号を記載する必要がある申請書について、個人番号カード等で本人の個人番号を確認することが出来ない場合、個人番号を市で確認、記載することについての本人意思の確認のため、各申請における必要書類と併せて「個人番号及び医療保険被保険者番号等の記載等に関する確認書」をご提出いただきます。

なお、本人の代理人であることの確認（代理権の確認）を省略できるものではありません。

代理権の証明については別途、委任状等が必要となりますのでご注意ください。

個人番号及び医療保険被保険者番号等の記載等に関する確認書(docx 25 KB)

個人番号及び医療保険被保険者番号等の記載等に関する確認書記入例(pdf 220 KB)

要介護・要支援認定関係

小美玉市申請書2025(pdf 256 KB)

小美玉市申請書2025 記入例(pdf 338 KB)

小美玉市区変申請書2025(pdf 247 KB)

小美玉市区変申請書2025 記入例(pdf 340 KB)

（2025年1月1日現在様式）

郵送の場合、「申請書が介護福祉課に届いた日」が「申請日」となりますのでご注意ください。

なお、申請日について事前に介護福祉課へご連絡をいただいた場合はこの限りではありません。

また、申請書類等に不備がある場合には受付できない場合がありますのでご注意ください。

◆情報開示請求にかかる情報提供料の無料化について

※2023年10月1日から、情報開示請求にかかる情報提供料（コピー代）が無料となります。
要介護認定等にかかる情報提供申請書(EXCEL 33 KB)

要介護・要支援認定取り下げ申請書(docx 21 KB)

要介護・要支援認定取り下げ申請書(pdf 211 KB)

要介護・要支援認定取り下げ申請書記入例(pdf 260 KB)

介護保険資格関係

介護保険被保険者証等再交付申請書(xlsx 14 KB)

介護保険給付関係

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書等

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【居宅介護支援用】(doc 46 KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【居宅介護支援用】(pdf 112 KB)
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能用】(doc 48 KB)
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能用】(pdf 106 KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書【介護予防支援用】(doc 49 KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書【介護予防支援用】(pdf 95 KB)
居宅サービス計画作成依頼等取下届(docx 17 KB)
居宅サービス計画作成依頼等取下届(pdf 58 KB)

負担限度額認定

介護保険負担限度認定申請書・記載例(xlsx 42 KB)
介護保険負担限度認定申請書(pdf 207 KB)

同意書(docx 15 KB)

（参考）負担限度認定申請チェック項目(docx 20 KB)

住宅改修

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前申請書(docx 18 KB)
住宅改修が必要な理由書(P1)(EXCEL 35 KB)
住宅改修が必要な理由書(P2)(EXCEL 35 KB)
住宅の所有者の承諾書(doc 24 KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(doc 79 KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費請求書(償還払)(doc 34 KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費請求書(受領委任払)(doc 33 KB)
介護保険給付に係る受領委任払いの同意書(rtf 55 KB)
住宅改修の見積様式(EXCEL 13 KB)

福祉用具購入

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(doc 73 KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給請求書(償還払)(doc 33 KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給請求書(受領委任払)(doc 33 KB)
介護保険給付に係る受領委任払いの同意書(rtf 54 KB)

事業者各種様式

介護保険係

介護保険軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付確認申請書(xls 94 KB)
介護保険住所地特例対象施設入所・退所連絡票(WORD 33 KB)
介護保険住所地特例適用・変更・終了届(WORD 101 KB)
介護保険施設入所・退所連絡票(WORD 16 KB)
介護給付費過誤申立書(WORD 47 KB)

短期入所サービスの規定日数を超えての利用願い(doc 44 KB)

介護報酬返還の完了報告書(doc 33 KB)

その他

介護給付算定相談票(WORD 35 KB)
主治医意見書料請求書(xls 42 KB)
委任状(docx 29 KB)
おむつ代の医療費控除に係る主治医意見書確認申請書(doc 37 KB)
障害者控除対象者認定申請書(doc 33 KB)

納付額確認書交付申請書(pdf 63 KB)

介護保険関係書類の送付先を変更したいとき(pdf 168 KB)

介護保険関係書類送付先変更届(docx 19 KB)

介護保険関係書類送付先変更届(pdf 178 KB)

介護保険関係書類送付先変更届記入例(pdf 542 KB)
※この送付先変更届出で送付先を変更できるのは介護福祉課が発行する書類のみとなります。