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各種申請書・届出書ダウンロード

各種申請書・届出書ダウンロード

※個人番号(マイナンバー)の取り扱いについて

平成28年1月より、介護保険に関する申請の際に、原則として個人番号(マイナンバー)の記載と、窓口での番号確認、本人確認、代理人の確認などが必要になっています。詳しくはpdfこちら(pdf 188 KB)をご覧ください。

要介護・要支援認定関係

pdf要介護・要支援認定申請書(pdf 235 KB)
pdf要介護・要支援認定区分変更申請書(pdf 223 KB)
pdf要介護・要支援認定申請書記入例(pdf 279 KB)

介護保険資格関係

xlsx介護保険被保険者証等再交付申請書(EXCEL 13 KB)
xls要介護認定等にかかる情報提供申請書(EXCEL 33 KB)

介護保険給付関係

負担限度額認定

xlsx介護保険負担限度認定申請書(xlsx 29 KB)
pdf介護保険負担限度認定申請書(pdf 207 KB)
 docx同意書(docx 15 KB)

住宅改修

docx介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前申請書(WORD 21 KB)
xls住宅改修が必要な理由書(P1)(EXCEL 35 KB)
xls住宅改修が必要な理由書(P2)(EXCEL 35 KB)
doc住宅の所有者の承諾書(WORD 27 KB)
doc介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(WORD 79 KB)
doc介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費請求書(償還払)(WORD 34 KB)
doc介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費請求書(受領委任払)(WORD 32 KB)
rtf介護保険給付に係る受領委任払いの同意書(WORD 51 KB)
xlsx住宅改修の見積様式(EXCEL 13 KB)

福祉用具購入

doc介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(WORD 73 KB)
doc介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給請求書(償還払)(WORD 34 KB)
doc介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給請求書(受領委任払)(WORD 32 KB)
rtf介護保険給付に係る受領委任払いの同意書(WORD 51 KB)

事業者各種様式

介護保険係

xls介護保険軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付確認申請書(EXCEL 40 KB)
doc介護保険住所地特例対象施設入所・退所連絡票(WORD 33 KB)
rtf介護保険住所地特例適用・変更・終了届(WORD 101 KB)
xls居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更・廃止)・自己作成届出書(EXCEL 53 KB)
doc介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(WORD 78 KB)
doc介護給付費過誤申立書(WORD 47 KB)

docx介護保険施設入所・退所連絡票(WORD 16 KB)
doc短期入所サービスの規定日数を超えての利用願い(WORD 45 KB)

doc介護報酬返還の完了報告書(WORD 33 KB)

地域包括支援センター

docx興味・関心チェックシート(docx 18 KB)
xlsx生活行為への意欲を把握するためのアセスメントシート(xlsx 21 KB)
doc予防支援業務請求書(doc 79 KB)【~R3.3月】
doc予防支援業務請求書(doc 79 KB)【R3.4月~】(doc 91 KB)

その他

doc介護給付算定相談票(WORD 35 KB)
pdf主治医意見書料請求書(pdf 60 KB)
docx委任状(WORD 18 KB)

 

掲載日 平成30年5月8日 更新日 令和3年8月18日
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
福祉部・福祉事務所 介護福祉課
住所:
〒311-3495 茨城県小美玉市上玉里1122
電話:
0299-48-1111 内線 3111〜3120 3121 3132
FAX:
0299-58-6710
Mail:
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