様式第１号（第５条、第６条関係）

年　　　月　　　日

　小 美 玉 市 長　　様
申請者（所属・名称）　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　Ｆ Ａ Ｘ　　　　　　　　　　　　 

公用バス使用許可申請書

　小美玉市公用バスを下記により使用したいので、小美玉市公用バス管理及び使用に関する規程第５条により申請いたします。
１　使　 用　 バ　 ス
※使用バス☑をしてください	□ 美野里号（40人乗り） □ 小美玉Ⅱ号（40人乗り）
□ 小美玉号（40人乗り） □ 小川号（28人乗り）
□ 小美玉Ⅲ号（28人乗り）	
２　使用期間
※２日以内　8:30～17:00
※同一団体の使用は年度内
２回以内	年　　　月　　　日(　　)　　　時　　　　分から

年　　　月　　　日(　　)　　　時　　　　分まで	
３　使用目的		
４　使用の基準	小美玉市公用バス管理及び使用に関する規程第２条第　　号該当	

５　目的地及び経路

※走行距離は１日当たり
４００キロメートル以内	行程（別紙添付：　有　・　無　）	
	乗車場所		発車時間		
６　乗車人員	男　　　　人　　　女　　　　人　　　 計　　　　人	
７　乗車責任者連絡先	（氏名）	（連絡先）	
８　担当課長の承認	上記の申請は公共的団体であり、小美玉市公用バス管理及び使用に関する規程第２条第４号に該当しているものと認めます。	承認	
備考　担当課長の承認の項は、小美玉市公用バス管理及び使用に関する規程第２条第４号に該当する場合に記載すること。

公用バス使用許可書
　　　　　　　　　　様

　上記のとおり、使用を許可します。
令和７年　　月　　日
小美玉市長　　島田　幸三　　　印